Трудная ларингоскопия. Невозможность интубации трахеи с помощью видеоларингоскопа ввиду отсутствия визуального контроля голосовой щели. Интубация с помощью видеобронхоскопа (фотографии и видеоматериалы прилагаются).

Пациентка Ж., 58 лет. Масса тела 65 кг., рост 162 см. Из особенностей: отмечает наличие храпа во время сна, кровоточивость десен при чистке зубов, гипертоническая болезнь (принимает атенолол1/4), кес. сечение под спинальной анестезией (деталей анестезии не помнит), эндопротезирование тазобедренного сустава под спинальной анестезией (осталась недовольна эффектом присутствия на собственной операции), полтора года назад трудная интубация трахеи (со слов пациентки – два месяца болело горло. Со слов анестезиолога – щель не визуализировалась и интубация трахеи произведена «вслепую», а масочная вентиляция была несколько затруднена). Со слов больной она пережила тяжелое ДТП. Была в коме некоторое время. Удар пришелся на челюстно-лицевую область. В результате лишилась зубов (сейчас импланты) и был разорван язык (сейчас язык больших размеров) со слов больной при медленном разговоре язык проблем нет, а при необходимости быстро говорить – язык «не слушается». Кроме того, после травмы рост пациентки уменьшился на 5 см., шея значительно укоротилась и подвижность шеи снизилась и изменился тембр голоса – голос стал намного «ниже».

При осмотре обращают на себя внимание выраженные предвестники трудной интубации трахеи (ТИТ):

• В анамнезе несколько месяцев назад трудная интубация трахеи. Отмечает длительные боли в горле. Якобы в течение нескольких месяцев. К ЛОР врачу по этому поводу не обращалась

• Возраст старше 55 лет.

• Открывание рта – 3,2 см.

• Ретро- и микрогнатия – да.

• Большой язык

• Короткая и толстая шея

• Mallampati IV ст.

• Подвижность в атланто-окципитальном сочленении – ограничена.

Следовательно, трудная интубация весьма вероятна.

Наличие 4 факторов риска ПОТР (продолжительность анестезии более 1 часа, женский пол, использование летучих анестетиков, не курит) предполагает высокий риск ПОТР.

Оценка кардиального риска пациента RCRI (индексу Lee – 1 балл), что соответствует низкому риску с вероятностью развития периоперационных осложнений в 0,4%.

Оценка респираторного риска – 11 баллов, что соответствует низкому риску развития послеоперационной дыхательной недостаточности с вероятностью около 0,7 - 1%. Физиологический статус – II ASA. Риск анестезиологического пособия незначительный.

План анестезиологического пособия.

Ввиду наличия признаков ТИТ и возможной трудной масочной вентиляции принято решение об интубации видеоларингоскопом под местной анестезией. В случае невозможности интубации видеоларингоскопом - план Б – интубация трахеи с помощью бронхоскопа. Все манипуляции с дыхательными путями необходимо проводить в сознании, на спонтанном дыхании с инсуфляцией кислорода.

1. Позиционирование пациента и начало (АД, ЭКГ, ЧСС, Ps, SpO2, ЧД, температура и EtCO2)

2. Катетеризация вены.

1) Sol. Atropini sulf. 0,1% - 0,6 ml.

2) лидокаин 35 мг внутривенно медленно

3) мидазолам 2 мг внутривенно

4) Propofol 1% - 20-30 mg .

3. Интубация трахеи под местной анестезией раствором лидокаина

4. Подключение к аппарату в режиме MVs

5. Внутривенно инфузоматом пропофол около 10-15 mg/kg/h

Заметки о наркозе

Анестезиологическое пособие прошло без осложнений.

Во время ларингоскопии (M3 – 0 - F) под местной анестезией голосовая щель не визуализируется! (см. видео). BURP эффекта не дал. Принято решение интубации в сознании с помощью бронхоскопа. Произведена интубация трахеи с помощью бронхоскопа под местной анестезией лидокаином стандартной техникой. Осложнений нет.

Заключение:

• Необходимо более тщательно собирать анамнез – о многих моментах (с анестезиологом, проводившим предыдущее анестезиологическое пособие, связался только после наркоза и тогда узнал, что и в том случае щель не визуализировалась и интубация трахеи произведена «вслепую», а масочная вентиляция была несколько затруднена, что во время ДТП удар пришелся на челюстно-лицевую область. В результате ДТП пациентка лишилась зубов (сейчас импланты) и был разорван язык и сейчас язык больших размеров и о том, что после травмы рост пациентки уменьшился на 5 см., шея значительно укоротилась и подвижность шеи снизилась. Зная все эти детали, я бы сразу стал интубировать с помощью бронхоскопа.
• При наличии выраженных предикторов ТИТ нет смысла тратить время и усилия на попытку интубации с помощью ларингоскопа.
• Надо делать более доступными интубации с помощь бронхоскопа. Делать эту процедуру в КР рутинной (закупка оборудования и обучение персонала).