О нас
лучше учиться на ошибках других…
сбой системы есть часть системы, предназначенный для совершенствования самой системы
то, что невозможно измерить невозможно исправить/улучшить
Добро пожаловать на страницу реестра инцидентов, связанных с анестезией и интенсивной терапией.
О нас
Реестр инцидентов анестезии в Кыргызстане (Anesthesia incident Reporting в дальнейшем «AiRMed») создан и поддерживается врачами-волонтерами Кыргызской Республики. Он никем не финансируется и является совершенно свободной и независимой профессиональной медицинской платформой.
Нашу миссию мы видим в повышении безопасности и качества анестезии посредством предоставления возможности постоянного сбора, анализа и распространения информации и извлечения уроков из предоставляемых неидентифицированных инцидентов.
О проблеме
В последние несколько десятилетий безопасность медицины вообще и анестезии в частности, значительно повысилась. Произошло это благодаря внедрению в нашу практику нового оборудования, техник и методик, призванных повысить безопасность наших пациентов. На фоне очевидного технологического прогресса, все более важным становится человеческий фактор. Для решения этой проблемы существует несколько важнейших направлений. Сообщение об инцидентах — лишь один из элементов повышения безопасности пациентов. Краеугольными камнями безопасной практики являются высокое качество нашей подготовки, постоянное профессиональное развитие, высокий уровень использования сложного и современного оборудования и лекарств, а также общая зрелость системы здравоохранения, в которой мы работаем.
Для повышения профессионального мастерства важно постоянно учиться и извлекать уроки как из успехов, так и из неудач. Учиться не только на своих ошибках, но и на ошибках коллег. А если ошибки скрывают, то процесс обучения не соответствует современным требованиям.
Процессы выявления, анализа и принятия решений относительно инцидентов на уровне отделений лечебных учреждений могут выполнять все эти функции, но, в то же время, они могут способствовать улучшениям только на местном уровне. Могут быть выявлены причинно-следственные факторы в системе, которые следует устранить, чтобы снизить риск возникновения инцидентов в дальнейшем. Эти факторы могут иметь, а могут и не иметь значение за пределами учреждения, в котором произошел инцидент. Объединение отчетов об инцидентах из многих медицинских учреждений облегчает выявление общих для страны проблем и тенденций и позволяет провести анализ сообщений о повторяющихся проблемах.
Кроме обучения, процесс рассмотрения инцидентов в здравоохранении выполняет важную декларативную функцию: он обеспечивает определенную степень прозрачности и дает понять пациентам, администраторам больниц, регулирующим органам и профессионалам, что безопасность пациентов имеет важнейшее значение в нашей практике.
Еще один важный аспект - психологический. Добросовестно практикующие врачи испытывают значительное беспокойство и стресс, когда их пациент в процессе лечения получает осложнение или даже когда происходит незначительный инцидент. Совершенно неконструктивно и нерационально отрицание возникающих проблем, промахов, ошибок с психологической точки зрения. Документирование инцидента, размышление о том, почему он произошел, и анализ лежащих в его основе факторов с коллегами могут иметь положительный психологический эффект.
О технических моментах
Важным препятствием для сообщения об инциденте является страх осуждения, порицания и даже возмездия. Поэтому было принято решение об анонимности публикаций, чтобы устранить этот барьер на пути предоставления информации об инцидентах. Достижения в области информационных технологий сделали возможным создание простого в использовании веб-приложения.
О необходимости регистрации даже незначительных инцидентов
Промахи и незначительные инциденты очень распространены, и многие из них остаются незамеченными, если о них никто не сообщает. Но цепочка событий, приводящая к серьезному несчастному случаю и полному провалу, часто совпадает с цепью событий, приводящей к незначительному инциденту. Первопричина и логика развития событий часто может быть одной и той же. Поэтому отчеты о незначительных инцидентах являются богатым источником информации для разработки способов не только избежать повторения подобных событий, но и перерастания их в крупные драматические ситуации.
Мы надеемся, что реестр инцидентов анестезии будет способствовать постоянному повышению профессионального уровня анестезиологов-реаниматологов, повышению безопасности и качества анестезии и созданию положительного образа врача анестезиолога-реаниматолога в глазах общественности.