«Серебряная пуля», «золотой стандарт» или «чаша Грааля» анестезиологического пособия.

Традиционное дозирование анестетика с использованием фармакокинетических оценок на основе возраста, веса и общего состояния часто бывает неточным и регулярно (практически всегда) приводит к чрезмерной, избыточной «глубине анестезии»/подавлении функции головного мозга. Особенно во время вводного наркоза. Интраоперационная электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет визуализировать реакцию мозга на анестетики в реальном времени, облегчая точное титрование доз анестетика, оптимизированных для конкретного пациента. Будь то «особенный» ребенок, взрослый или ослабленный старик. Целью управления анестезией под контролем ЭЭГ является поддержание оптимального состояния головного мозга/гипноза на различных этапах процедуры при минимизации гемодинамической нестабильности и других побочных эффектов анестезии. Это особенно важно как для детей с менее предсказуемыми потребностями в анестезии, например, с атипичным неврологическим развитием, измененным уровнем сознания перед анестезией или тех, кто получает общую внутривенную анестезию, нейромышечные блокаторы или комбинацию анестетиков с различными механизмами действия, так и для пожилых пациентов с фенотипом «уязвимого мозга», состояния описываемой как «хрупкость» и при наличии цереброваскулярных заболеваний. Люди с ограниченными кардиореспираторными резервами и те, кто проходит процедуры высокого риска, также получают пользу от управления наркозом на основе данных ЭЭГ, поскольку у них более узкое терапевтическое окно для оптимальной дозировки анестетика.

Введение стандартной, рекомендованной в инструкциях к лекарственному средству, дозы часто вызывает избыточное подавление функции мозга на некоторый период времени. Передозировка препаратов вызывает глубокое подавление функции головного мозга. Т.е. на ЭЭГ это состояние выглядит как прямая линия. Смотреть на изолинию ЭЭГ так же страшно, как и на изолинию ЭКГ. Мозг не работает. Остановка работы головного мозга (Burst suppression) - крайне неблагоприятное состояние, в результате которого возможно даже повреждение нейронов головного мозга. С последующим развитием послеоперационных нейрокогнитивных расстройств разной степени тяжести и проявлений. Для регистрации этого состояния на ЭЭГ предложено использовать несколько критериев:

• Коэффициент подавления (SR) Коэффициент подавления – это процент времени за последний 63-секундный период, когда сигнал считается в подавленном состоянии. т.е. была прямая линия на ЭЭГ
• Время подавления (Suppression Time (ST)) отображает суммарное время , проведенное мозгом в подавленном состоянии в течение наблюдаемого кейса. Т.е. отвечает на вопрос в течение какого времени была изолиния на ЭЭГ.

Одним из самых критических моментов является вводный наркоз. Персонализированный подход предполагает медленное постоянное (!) введение препарата, например, пропофола, до получения снотворного эффекта. Именно постоянное, поскольку при дробном введении каждая последующая (даже маленькая) доза может быть каплей переполнившей чашу, медленное введение позволяет избезать передозировки, которая проявляется наличием изолинии на ЭЭГ. Очевидно, что предполагаемая расчетная доза для водного наркоза часто оказывается гораздо выше, чем требуемая. Особенно у людей с проблемами (явными или скрытыми) головного мозга.

По литературным данным данным скорость введения у пациентов младше 50 лет составляет 8 мг/ кг / час, а у людей старше – 10 мг/ кг / час. Введение продолжается до достижения необходимого уровня подавления активности мозга (на основании нативной ЭЭГ, спектрограммы, уровней BIS и SEF). При этом необходимо избегать передозировки (на основании SR и ST).

Для иллюстрации два кейса.

Первый. Женщина М. 35 лет, 59 кг, 165 см. соматически здорова. Повышенная эмоциональная лабильность.

Премедикация: внутривенно введено

• атропин 0,1%- 0,6мл,
• лидокаин 40 мг (0,66 мг/ кг) -для уменьшения боли при введении пропофола
• магния сульфата (MgSO₄) 1500 мг (25 мг/ кг) - для снижения активности коры головного мозга за счет блокады NMDA-рецепторов и мышечных подергиваний и непроизвольных движений (характерных для медленного введения пропофола) за счет блокады NMDA спинного мозга.

Предполагалось, что эта доза может вызвать угнетение альфа-ритма, усиление тета- и, возможно, дельта-ритмов. Ожидания оправдались (см. рис.1). Пациентка отметила сонливость после введения препарата.

На этом фоне началось введение пропофола (20 мг/ мл) инфузоматом со скоростью 20-50 мг/кг/час. Скорость приходилось поднимать в начале введения – потому что эффект не наблюдался и снижать при достижении BIS 60. Для купирования рефлексов верхних дыхательных путей проводил орошение лидокаином. Есть видео орошения и интубации, но оно не представляет интереса – все стандартно. Интубация без особенностей.

Цель кейса – избежать при вводном наркозе избыточной глубины подавления головного мозга. Контроль по Suppression Time

Рис. 1.

1. Suppression Time (ST) в течение всего водного наркоза не возникало избыточного подавления мозга.
2. Период введения магния сульфата: BIS выше 90, SEF95 и MF заметно снизились, на спектрограмме усиление тета- и дельта-ритмов.
3. Период введения пропофола. Вводный наркоз.
4. Момент интубации.

Рис. 2. График трендов BIS (желтая кривая) и ST (фиолетовая кривая которая «лежит на 0») во время вводного наркоза и интубации.

Длительность операции составила 2:35.

Рис. 3.

1- отключил пропофол и изофлуран.

2.конец операции.

3 коастинг

Рис. 4.

1 – момент экстубации (BIS = 85). Между окончанием операции и экстубацией – 7 минут.

2 – послеоперационное наблюдение.

Второй кейс.

Женщина М. 50 лет., 61 кг, 160 см. соматически здорова.

Премедикация: внутривенно введено

• атропин 0,1%- 0,6мл,

• лидокаин 40 мг (0,65 мг/ кг) -для уменьшения боли при введении пропофола

• магния сульфата (MgSO₄) 750 мг (12.3 мг/ кг)

Отметить изменения в психическом сосотянии пациентки не удалось – очень молчаливо и неохотно вступает в контакт. На вопросты отвечает односложно.

Пропофол (20 мг/ мл) вводился инфузоматом со скоростью 10 мг/кг/час. Для купирования рефлексов верхних дыхательных путей проводил орошение лидокаином. Есть видео орошения и интубации, но и это видео не представляет интереса – все стандартно. Интубация без особенностей.

Рис. 5. Кейс 2. Вводный наркоз и интубация.

1. Начало введения пропофола
2. Момент интубации

Длительность операции составила 6:30.

Рис. 6.

1. Коастинг
2. Доза пропофола 30 мг.(т.е. возникло подозрение, что окончание гипноза может закончится раньше окончания операции)
3. Момент окончания операции
4. Экстубация. Между окончанием операции и экстубацией – 9 минут

Выводы и полезные моменты:

1. Цель вводного наркоза «без супрессии головного мозга» достигнута.
2. Использование индивидуального подхода требует дополнительного времени (введение пропофола заняло около 15 минут в первом кейсе и около 20 минут во втором) и наличия оборудования.
3. Показано к применению в плановых условиях у людей с особыми потребностями с медицинской и парамедицинской точки зрения (особы приближенные к Императору или к Анестезиологу).
4. Дополнительные трудности и увеличение длительности вводного наркоза обусловлены специфическими условиями (интубацией через нос) и мерами предосторожности, которые анестезиолог взял на себя – интубация на фоне спонтанного дыхания. т.е. необходимо была нащупать грань при которой не будет рефлексов с верхних дыхательных путей, но будет сохранятся спонтанное дыхание. Пусть даже несколько и ослабленное. В случае обращения к другой цели – просто банально «исключить наличие сознания и интубировать на фоне действия релаксантов» – можно предположить, что потребуется меньшее подавление деятельности мозга, меньшая доза пропофола и меньшая длительность его введения. Т.е. стандартный подход к интубации через рот с релаксантами может позволить сократить время вводного наркоза под контролем ЭЭГ.
5. Нет возможности использовать при RSI.
6. Требуется дальнейшее совершенствование метода для оптимизации времени индукции.