Интубация трахеи под местной анестезией (без релаксантов).

Женщина, 79 лет поступила в операционную в экстренном порядке по поводу ущемленной вентральной послеоперационной грыжи и явлениями острой кишечной непроходимости. Считает себя больной в течение 3 суток.

Обращают на себя внимание выраженное ожирение (рост 145 см., вес свой не знает - не взвешивалась уже более четверти века) и короткая шея (в положении больной лежа на спине плечи находятся практически на уровне ушей! (см. фото ). Предполагается высокое внутрибрюшное давление (как результат ожирения и кишечной непроходимости.). видео 1.

С точки зрения анестезиологического риска наибольшую опасность (по мнению автора кейса) представляет процесс интубация трахеи.

У пациентки есть высокие риски:

1. Технические трудности при интубации трахеи (учитывая наличие предикторов: возраст старше 55 лет, короткую шею, ожирение, ограничение подвижности в атланто-окципитальном сочленении - пациентка не может запрокинуть голову и единичные шатающиеся зубы). Но, в то же время она может широко открыть рот и у нее нет ретро- и микрогнатии - нижняя челюсть нормальной длинны (видео 2).
2. Быстрой десатурации (т.к. выраженное ожирение) во время интубации, даже при адекватной преоксигенации. Т.е. время на интубацию ограничено. А последствия десатурации для головного мозга пожилого человека могут быть катастрофические.
3. Трудной масочной вентиляции легких. Принудительная вентиляция («продышать») может быть ограниченна. Кроме того, для ее осуществления может потребоваться высокое давление с попаданием воздуха в желудок, который в ситуации «кишечная непроходимость» исходно не может быть пустым.
4. Во время интубации трахеи достаточна велика вероятность аспирации. В таких случаях (наряду с опорожнением желудка зондом) рекомендовано использование RSI («rapid sequential induction» - быстрая последовательная индукция). Но, для ее проведения предполагается быстрое однократное введение заранее рассчитанной дозы препаратов. В почти 80 лет и на фоне дегидратации вероятность того, что стандартно рассчитанная доза может быть избыточной – весьма велика. Т.е. прочти гарантирована выраженная гипотония, что в этом возрасте более чем нежелательно.
5. Использование «коротких» релаксантов может вызвать фасцикуляции с повышением калия в крови и аритмиями/асистолией и еще большим повышением внутрибрюшного давления и аспирацией. «Интубация на ардуане» требует во-первых, ожидания наступления релаксации в 3-5 минут (а в течении этого времени больную надо вентилировать, что может быть проблематично!), во-вторых, противоречит общепризнанному подходу RSI и, в-третьих, в случае плохой визуализации предполагается плохой исход (ларингиальная маска в данном случае по мнению автора кейса не подходит - не гарантирует вентиляцию и отсутствие аспирации).

Таким образом, метод выбора - интубация на фоне спонтанного дыхания кислородом (без использования релаксантов) под местной анестезией. Наличие сознания не обязательно. Может быть, а может и не быть. Следовательно, можно ввести какой- либо препарат для седации. Но для не глубокой седации, которая бы не вызвала депрессию дыхания.

Ввиду отсутствия в шаговой доступности бронхоскопа принято решение интубировать под местной анестезией видеоларингоскопом клинком М4 или D.

Для орошения ротоглотки использовал лидокаин 10% и для орошения связок и трахеи 4%.

Ввиду отсутствия фирменного атомайзера (распылителя/спрея), одеваемого на шприц пришлось воспользоваться самодельным приспособлением. Для этого от обычной стандартной новой интубационной трубки отрезал трубочку для раздувания манжеты, один конец которой закрепил на обычном стилете для интубационной трубки, таким образом, чтоб их кончики практически совпадали по длине. В противоположенный (проксимальный) свободный конец трубки вставил иглу со шприцом, наполненным лидокаином (см. фото 3). По мере продвижения обильно орошал все структуры лидокаином. Особое внимание уделил орошению валекулы, входу в трахею и связок. Порция лидокаина досталась и трахее, дистальнее (ниже) голосовых связок. Интубация проведена на фоне седации пропофолом (Bidway 1-2) c первой попытки (M4; 75; Е). без осложнений. Затем дробными дозами введен пропофол до полной утраты сознания, ардуан (после раздувания манжетки) и начата ИВЛ. необходимо отметить стабильность гемодинамики.

Операция прошла в соответствии с планом. Грыжесечение, удаление нежизнеспособного участка тонкой кишки и сальника. Анастомоз по типу «конец в конец». Пластика передней брюшной стенки. Липодермопластика. Анестезиологическое пособие проистекало штатно.

Таким образом, выбранная тактика полностью себя оправдала (фото 5).

Цель представления кейса – обратить внимание коллег на возможность инкубации трахеи под местной анестезией при наличии на то показаний.