И вновь Болезнь Бехтерева и ригидность всего пациента

Картинка в заголовке служит иллюстрацией передвижения и внешнего вида пациента в повседневной жизни. Пациент 43 года, ASA III, ИМТ 23. Из сопутствующих состояний артериальная гипертензия. Обратился в клинику по поводу боли в связи с нестабильностью тазового компонента эндопротеза тазобедренного сустава. В анамнезе в 2000 году тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава в условиях спинномозговой анестезии, в 2016 году тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава в условиях общей анестезии после трёх неудачных попыток пункции спиномозгового канала. Интубация производилась в сознании при помощи бронхоскопа. У меня бронхоскопа нет, бронхоскописта нужно вызывать и ждать, ждать никто не любит))

Предикторы трудной интубации: полное отсутствие движений в шее, шкала Маллампати III, открывание рта 4 см, тироментальная дистанция 6 см.

С пациентом проведена беседа:

1)первый сценарий - мы проводим премедикацию опиоидным анальгетиком, обеспечиваем хорошую местную анестезию места пункции и затем используем три попытки пункции спиномозгового канала. Все три попытки пункции иглой 22g(тоньше иглу брать не стал ибо известно, что там склероз и кальциноз связок) из паравертебрального доступа провалились - игла заходила на 2-3 см и упиралась. 

2) вторым сценарием было предложено провести эндотрахеальную анестезию.  Интубацию трахеи провести с сохранением спонтанного дыхания, тем более пациент после прошлого опыта интубации в сознании был настроен мягко говоря негативно к бронхоскопии. В итоге этот вариант и был реализован.

3) третьим сценарием всё же была предложена интубация в сознании с ассистенцией бронхоскопом на следующий день при неудаче первых двух вариантов.

Итак 12:40 пациент в операционной, премедикации фентанил 100 мкг внутривенно. В положении сидя под местной анестезией лидокаином 1% 10.0 мл три неудачные попытки пункции ТМО. 

13:00 В положении лёжа на спине начата индукция общей анестезии 8% севофлуран на потоке кислорода 8 литров в минуту в течение 3 минут, после 3 минут так же вводился пропофол по 30-50 мг в течение ларингоскопии и интубации(суммарно 150 мг). Ларингоскопия клинком Макинтош #4, Кормак Лихен 3, наружные маневры с трахеей визуализацию не улучшили, изменение положения головы недоступно. За надгортанник введен буж 15Fr со второй попытки после предварительной модуляции формы изгиба, по бужу введена эндотрахеальная трубка 8 мм, контроль положения ЭТТ с помощью капнографии и аускультации. Миоплегия Цисатракуриум 5 мг внутривенно. Положение на левом боку( поэтому не использована ларингеальная маска - в латеропозиции и вынужденном положении пациента возможна разгерметизация дыхательных путей, если бы положение пациента оставалось на спине без сомнения предпочел бы ларингеальную маску), течение анестезии и операции без особенностей, продолжительность операции 90 минут. После окончания операции положение на спине, восстановлены рефлексы и сознание. Санация ротоглотки, лидокаин 100 мг внутривенно. В ЭТТ введен буж обратной неизогнутой стороной, трубка удалена, дыхание самостоятельное, проводится симметрично, признаков ларинго/бронхоспазма нет. Буж удален. Перевод в палату.

Что можно было сделать лучше:

1. Непрерывная инсуффляция кислорода непосредственно к голосовой щели через катетер

2. Местная анестезия надгоратнника

3. Наличие клинка МакКой могло бы теоретически улучшить визуализацию голосовой щели. ( Клинка у меня нет)

4. Видеоларингоскопия, но её у меня тоже нет.