Рекомендации по безопасной практике внутривенной анестезии (TIVA) Guidelines for the safe practice of total intravenous anaesthesia (TIVA).

Guidelines for the safe practice of total intravenous anaesthesia (TIVA)

Перевод ключевых моментов гайдлайнса.

С полным текстом можно ознакомится в приложении.

Представлены рекомендации по безопасной практике применения внутривенных вливаний лекарственных средств для общей анестезии. Когда поддержание общей анестезии осуществляется путем внутривенной инфузии, это называется общей внутривенной анестезией. Хотя общая внутривенная анестезия имеет преимущества для некоторых пациентов, наиболее распространенным методом, используемым для поддержания анестезии в Великобритании и Ирландии, остается введение ингаляционного летучего анестетика. Однако использование ингаляционной техники иногда невозможно, а в некоторых ситуациях, ингаляционная анестезия противопоказана. Поэтому все анестезиологи должны уметь проводить тотальную внутривенную анестезию грамотно и безопасно. Для простоты в настоящих рекомендациях будет использоваться термин "общая внутривенная анестезия", но также будут охватываться методы, включающие комбинацию внутривенной инфузии и ингаляционной анестезии. Этот документ предназначен в качестве руководства по безопасной практике при использовании тотальной внутривенной анестезии, а не в качестве обзора плюсов и минусов тотальной внутривенной анестезии. по сравнению с ингаляционной анестезией в ситуациях, когда возможны оба метода.

Какие еще рекомендации имеются по этой теме?

На момент написания статьи не существовало согласованных на национальном или международном уровнях руководящих принципов по использованию тотальной внутривенной анестезии (TIVA).

Почему были разработаны эти руководящие принципы?

Опросы анестезиологов, работающих в Великобритании и Ирландии , показали, что обучение в TIVA в настоящее время непоследовательно и часто неадекватно и что многие анестезиологи не чувствуют себя уверенно при использовании этой техники. 5-й Государственный аудит (NAP5) по случайному пробуждению во время общей анестезии обнаружил, что случаи осведомленности, о которых сообщили сами пациенты, были более распространенным при использовании TIVA, но что большинство случаев можно было предотвратить и что наиболее распространенным фактором, способствующим этому, было неадекватное образование и профессиональная подготовка [1]. В отчете рекомендовалось, чтобы «соответствующие анестезиологические организации разработали набор стандартов и рекомендаций по наилучшей практике использования TIVA». Настоящее руководство было подготовлено Обществом внутривенной анестезии (SIVA) и Ассоциацией анестезиологов в ответ на эту рекомендации.

Рекомендации

1 Все анестезиологи должны быть обучены и компетентны в практике использования TIVA. Школы анестезиологии и учебные заведения должны обеспечивать преподавание, подготовку и практический опыт применения TIVA для всех слушателей курсов анестезиологии и интенсивной терапии. Анестезиологи-консультанты и штатные сотрудники, младший специалист и врач по специальности (SAS) несут ответственность за то, чтобы они обладали знаниями и навыками, необходимыми для проведения TIVA грамотно и безопасно.

2 Если необходимо поддерживать общую анестезию с помощью инфузии пропофола, используйте целенаправленную инфузию (TCI).

3 Начальные целевые концентрации следует выбирать в зависимости от характеристик пациента, совместно вводимых препаратов и клинической ситуации. Пожилым, ослабленным или нездоровым пациентам может быть полезно установить низкую начальную целевую концентрацию пропофола и многократно увеличивать ее небольшими дозами.

4 В анестезиологическом отделении предпочтительно иметь в наличии только одну концентрацию пропофола и разбавлять ремифентанил до одной стандартной концентрации.

5 Инфузионный набор, через который подается TIVA , должен иметь соединитель Luer-lock на каждом конце, антисифонный клапан на линии (ах) доставки лекарств и антирефлюксный клапан на любой линии введения жидкости. Линии подачи лекарств и жидкости должны соединяться как можно ближе к пациенту , чтобы свести к минимуму мертвое пространство. Рекомендуется использовать наборы для введения, специально разработанные для TIVA.

6 Инфузионные насосы следует программировать только после того, как шприц, содержащий вводимое лекарство, был помещен в насос.

7 Внутривенная канюля или центральный венозный катетер, через который осуществляется инфузия, должны, когда это практически возможно, быть видны во время анестезии.

8 Анестезиологи должны быть знакомы с принципами, интерпретацией и ограничениями мониторинга обработанной электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Наблюдение за ЭЭГ и электромиографической активностью, вероятно, повысит клиническую полезность мониторинга.

9 При применении препарата практике использования TIVA, блокирующего нервно-мышечную систему, рекомендуется использовать обработанный ЭЭГ-монитор (pEEG).

10 Когда TIVA вводится вне операционной, должны применяться те же стандарты практики и мониторинга, что и при анестезии в операционной.

Вступление

Когда поддержание общей анестезии осуществляется путем внутривенной (в/в) инфузии, это называется ТИВА. Хотя TIVA имеет преимущества для некоторых пациентов и является предпочтительным методом некоторых анестезиологов, наиболее распространенным методом, используемым для поддержания анестезии в Великобритании и Ирландии, остается введение ингаляционного летучего анестетика. Однако использование ингаляционной техники иногда невозможно, например, при проведении анестезии вне операционной, во время транспортировки или при некоторых операциях на дыхательных путях. Кроме того, в некоторых ситуациях ингаляционная анестезия противопоказана, например, у пациентов со злокачественной гипертермией, или TIVA может быть полезна, например, у пациентов с высоким риском послеоперационной тошноты и рвоты (PONV) или когда требуется интраоперационный мониторинг соматосенсорных или моторно-вызванных потенциалов. Поэтому все анестезиологи должны уметь проводить ТИВУ грамотно и безопасно.

Знания, необходимые анестезиологу, использующему TIVA , включают:

1. принципы, лежащие в основе достижения и поддержания соответствующей концентрации в плазме и мозге внутривенно введеного препарата;
2. факторы, определяющие соответствующую целевую концентрацию препарата, к которой следует стремиться, и способы ее корректировки в свете реакции пациента;
3. практические аспекты, связанные с обеспечением доставки пациенту назначенной дозы лекарственного средства;
4. наблюдение за пациентом, получающим TIVA, включая использование и интерпретацию пЭЭГ-мониторов.

Достижение желаемой концентрации лекарственного средства у пациента

Все анестезиологи должны знать фармакокинетические принципы, лежащие в основе TIVA, чтобы иметь возможность достигать и поддерживать соответствующую концентрацию внутривенного анестетика или обезболивающего препарата в плазме крови и головном мозге пациента. Достижение стабильной концентрации лекарственного средства в плазме крови требует изменения скорости инфузии препарата. Например, во время индукции и поддержания анестезии за болюсной или быстрой инфузией следует уменьшение скорости инфузии [2, 3]. Концентрация препарата, достигаемая в плазме и головном мозге, может быть предсказана с помощью фармакокинетических моделей (Приложение 1). Анестезия может быть вызвана и поддерживаться либо с помощью ручного дозирования, когда анестезиолог определяет болюсную дозу (ы) и скорость (и) инфузии, либо с помощью насоса TCI. где анестезиолог вводит желаемую "цельевую" концентрацию, которая должна быть достигнута в плазме или головном мозге пациента.

Target-controlled infusions (Целевые контролируемые вливания)

Насос TCI содержит микропроцессор, запрограммированный на фармакокинетические модели для соответствующих лекарств. Пользователь выбирает лекарственное средство и фармакокинетическую модель, которые будут использоваться этим насосом TCI, и вводит характеристики пациента (ковариаты), такие как масса тела и возраст, а также целевую концентрацию в плазме или "мозге" (место воздействия), при этом насос определяет начальную болюсную и последующие скорости инфузии.

Двумя наиболее часто используемыми моделями пропофола для взрослых являются Марш [4] и Шнайдер [5, 6].

Насколько актуальна фармакокинетическая модель для моего пациента?

Фармакокинетическая модель, вероятно, будет применима к пациентам с характеристиками, аналогичными тем, у которых она была разработана. Большинство фармакокинетических моделей были разработаны на молодых, здоровых, не страдающих ожирением субъектах [7].; требуется осторожность при использовании моделей у пациентов, характеристики которых отличаются (например, физическое состояние 3-5 ASA, пожилые пациенты, пациенты с ожирением). Модели Марша и Шнайдера наиболее применимы к здоровым взрослым, а модели Катарии [8] и Педфузора [9] - только к детям. Модель Eleveld propofol [10] была разработана для более широкого круга пациентов и подходит для использования у детей, пожилых людей и людей с ожирением, но еще не была включена в коммерчески доступные насосы TCI. Концентрации препарата в плазме крови у отдельных пациентов вряд ли будут идентичны тем, которые предсказываются фармакокинетической моделью и отображаются насосом TCI.

Средняя разница между расчетной и измеренной концентрациями обычно составляет менее 25% [10], но, если пациент отличается от популяции, в которой использовалась модель развитый, разница может быть значительно больше. В таких обстоятельствах насосы TCI могут быть полезным инструментом для определения эффективности инфузии пропофола (клинический эффект или желаемое воздействие на ЭЭГ, измеренное с помощью монитора pEEG), но прогнозируемая концентрация пропофола не может считаться точной.

Ассоциация анестезиологов и Общество по Ожирению и бариатрической анестезии (SOBA) опубликовали руководство, в котором обсуждается применение TIVA у хирургических пациентов с ожирением [11]. Существует недостаток доказательств того, является ли это при использовании насоса TCI с этими моделями у людей с ожирением лучше использовать общую массу тела или другой скаляр, такой как скорректированная масса тела. Фармакокинетические модели Марша и Шнайдера и рассчитанная плазменная концентрации пропофола могут быть неточными у людей, страдающих ожирением. Максимальная масса тела, принимаемая насосами Marsh TCI, составляет 150 кг, а насосы, использующие модель Schnider, принимают только переменные, которые приводят к индексу массы тела (ИМТ) < 35 кг/м² для женщин или < 42 кг/м² для мужчин. При использовании TIVA у пациентов с ожирением рекомендуется титрование до достижения клинического эффекта и мониторинг pEEG.

Ручные введения.

Когда TIVA вводится вручную (т.е. без насоса TCI), необходимо глубокое понимание фармакокинетики используемых препаратов. Фиксированная скорость инфузии может вызывать повышение, снижение или стабилизацию концентрации, в зависимости от скорости предшествующего введения и продолжительности инфузии, что приводит к риску недостаточной или передозировки. Следует помнить, что даже при использовании препаратов с самыми быстрыми фармакокинетическими профилями простое изменение скорости инфузии связано со значительной задержкой до заметного изменения концентрации в плазме; это отставание еще больше для концентраций в месте воздействия и клинического эффекта.

При начале инфузии пропофола с фиксированной скоростью без первоначального болюсного введения концентрации повышаются очень медленно и достигают близкие к стационарным условиям через несколько часов (рис. 1). Если нагрузочная доза не вводится, то введение с фиксированной скоростью инфузии первоначально будет связано с неадекватными концентрациями. С другой стороны, через некоторое время при фиксированной скорости инфузии концентрации могут повыситься до чрезмерных уровней. Аналогичным образом, при снижении скорости инфузии концентрация в плазме крови будет изменяться медленно. Напротив, ремифентанил достигает примерно 75% от равновесной концентрации после 5 мин, при достижении 100% через 15-20 мин. Примеры протоколы ручной инфузии пропофола и ремифентанила приведены в Приложении 1.

Выбор подходящей целевой концентрации препарата для пациента

Во время введения и поддержания анестезии рекомендуется клиническая калибровка индивидуальной реакции пациента на пропофол. Достигнутая концентрация препарата должна быть достаточной для того, чтобы вызвать потерю сознания и предотвратить движение в ответ на вредные раздражители. Однако концентрация не должна быть чрезмерной, так как это может вызвать выраженную гипотензию и замедленное восстановление после анестезия. Не существует концентрации в плазме или в месте воздействия , подходящей для всех пациентов. Скорее всего, требуемая концентрация будет зависеть от индивидуальных особенностей пациента, других вводимых препаратов и степени хирургического воздействия.

Межиндивидуальные вариации

Между пациентами существуют значительные различия в концентрации пропофола в головном мозге, необходимой для анестезии, как и в случае с летучими анестетиками [12]. Требуемая концентрация препарата в мозге не может быть предсказана заранее, но наблюдение за реакцией пациента во время индукции анестезия может дать представление о приблизительной концентрации пропофола, которая, вероятно, потребуется для поддержания. Как правило, пожилым пациентам требуется меньшая концентрация анестетика для головного мозга, чем молодым пациентам [6], но существуют значительные различия между людьми одного и того же возраста и совпадение между пациентами разных возрастов. Пациенты, у которых физический статус ASA 3-5, требуют особенно тщательное управление. Они могут требовать более низкой концентрации для получения анестезии и могут вызывать гипотензивное действие во время и после периода введения. 

Рисунок 1. Расчетные концентрации в плазме (сплошная линия), достигнутые при чередующихся скоростях инфузии (пунктирная линия) 10 и 20 мл.ч ¹ 1% пропофол взрослому человеку весом 70 кг без болюсной дозы (модель Marsh). Концентрации изменяются медленно и не достигают концентраций, обычно связанных с общей анестезией

Другие вводимые лекарственные средства

Введение опиоидов, бензодиазепинов, кетамина, агонистов а2-адренорецепторов, магния и закиси азота приводит к заметному снижению необходимой концентрации пропофола в мозге [13, 14]. Синергический эффект возникает между пропофолом и опиоидами. Опиоиды снижают дозу пропофола , необходимую для потери сознания и, в частности, для ограничения движений и гемодинамических реакций на вредные раздражители [15]. Инфузия ремифентанила часто используется в сочетании с инфузией пропофола. Быстрое ослабление эффекта после прекращения приема ремифентанила позволяет назначать дозы, снижающие потребность в пропофоле примерно на 50% (Таблица 1), не вызывая длительного угнетения дыхания после операции. Однако интраоперационный ремифентанил не обеспечивает послеоперационной анальгезии. Инфузии ремифентанила в более высоких дозах (целевая концентрация выше 5 ng.ml 1 или инфузии выше 0,2 lg.kg 1 .мин. 1 ) может вызвать острую толерантность к опиоидам или гипералгезия, вызванная опиоидами, но клиническое значение этого неясно [16]

Степень хирургического стимула

Концентрация пропофола в мозге, необходимая для адекватной анестезии во время операции, зависит от величины хирургического стимула. Эффективная блокада регионарной анестезии снизит требуемую концентрацию пропофола.

Типичные целевые концентрации в обычной практике

Целевые концентрации следует определять индивидуально, исходя из характеристик пациента, других вводимых препаратов и ожидаемой величины хирургического воздействия. Если требуется относительно быстрое введение анестезии, начальное плазма (модель Марша) или место воздействия (модель Шнайдера) целевые концентрации пропофола 4-6 мкг/мл обычно являются используется у здоровых пациентов молодого или среднего возраста. Во время поддержания анестезии целевые концентрации 3,0–6.0 мкг/мл (без опиоидов) или 2,5–4,0 мкг/мл с опиоидами являются типичными. Более высокие начальные целевые показатели могут потребоваться для тревожных и "крепких" людей, в то время как более низкие целевые показатели подходят для пожилых, слабых или нездоровых пациентов.

Альтернативно, более медленное введение анестезии может быть достигнуто путем установления более низкой начальной целевой концентрации пропофола (например, 1 мкг/мл ) и делая повторные 0,5– 1.0 мкг/мл постепенное увеличение целевой концентрации. Этот метод может быть особенно полезен для пожилых, слабых или нездоровых пациентов, поскольку он связан с менее серьезным и менее быстрым падением кровяного давления. Более медленная индукция также облегчает анестезиологу наблюдение за предполагаемой концентрацией в месте воздействия, при которой пациент перестает реагировать на раздражители.

Рекомендуется, чтобы такая клиническая калибровка индивидуальной реакции пациента на пропофол проводилась регулярно во время индукции анестезии с использованием TCI. Этого можно достичь, отметив концентрации в месте воздействия, при которых наблюдается: а. потеря реакции на речь; и б. потеря движения в ответ на вредный стимул (например, очень сильное давление на угол нижней челюсти). Последняя концентрация может быть использована в качестве ориентира для определения приблизительной концентрации, которая, вероятно, потребуется во время поддержания анестезии.

Если ремифентанил TCI вводят с пропофолом, целевые концентрации ремифентанила составляют 2-6 ng.ml 1 обычно используются (эквивалентно скорости ручной инфузии приблизительно 0,08–0,25 lg.kg 1 .мин. 1 ) и обычно требует вентиляции легких пациента, поскольку спонтанный вентиляция нечаста при концентрациях > 1,5 ng.ml 1 у взрослых. Во время поддержания анестезии целевая концентрация пропофола и введение опиоидов должны быть скорректированы с учетом клинического суждения, подкрепленного наблюдением за клиническими признаками, и дополнены использованием устройства pEEG, если пациент получал нервно-мышечный блокирующий препарат.

Подготовка

Насосы следует заряжать перед использованием и, где это практически возможно, подключать к сети во время использования, чтобы предотвратить выход из строя из-за разряда батареи. Инфузионные насосы следует программировать только после того, как шприц, содержащий вводимое лекарство, был помещен в насос. Случаи пробуждения происходили, когда шприц с пропофолом помещался в насос, который уже был запрограммирован на инфузию ремифентанила. Такие ошибки также могут быть уменьшены за счет последовательного расположения насосов, например, размещения инфузионного насоса с пропофолом в верхней части любого набора насосов. Шприцы должны быть маркированы названием препарата и его концентрацией. Чтобы избежать набирания лекарств в шприц с неправильной маркировкой и избежать введения разбавителя без активного лекарственного средства, этикетки с лекарствами следует прикреплять к шприцам только тогда, когда приготовлено предназначенное лекарственное средство. Большинство препаратов пропофола, доступных в Европе , поддерживают рост бактерий, и послеоперационная инфекция возникла в результате заражения пропофолом [22, 23]. Пропофол следует готовить с соблюдением мер предосторожности, чтобы снизить риск заражения. Перед использованием горлышко ампулы или резиновую пробку следует продезинфицировать медицинским спиртом, и каждый раз следует использовать новый стерильный шприц и устройство для вытягивания. Все шприцы должны быть подготовлены незадолго доиспользованные и те, которые не используются немедленно, должны быть закрыты колпачком.

Поведение TIVA

Перед началом TIVA следует проверить вводимые препараты, программирование насоса, инфузионного набора и внутривенной канюли. При введении следует периодически контролировать дозу препарата, вводимого насосом, и скорость инфузии , чтобы убедиться, что система работает должным образом. Если необходимо ввести нервно-мышечный блокирующий препарат, его следует вводить только после подтверждения потери сознания.

Когда используется анестезия TCI, дополнительные ‘ручные’ болюсы обычно не требуются, и целевую концентрацию следует увеличить для углубления анестезии. При ручном болюсном введении отображаемые концентрации препарата будут неточными в течение нескольких минут.

Инфузионный насос должен быть виден во время анестезии. Анестезиолог должен соблюдать скорость инфузии (например, мл/ч ¹ или mg.kg ¹ .h ¹ ) каждые несколько минут. Если во время обслуживания анестезии насос TCI отключается из-за разряженной батареи или его необходимо перезапустить из-за неисправности, нецелесообразно перезапускать анестезию TCI используя предыдущую целевую концентрацию. Если бы это было сделано, расчеты насоса не учитывали бы ранее введенный препарат, и он давал бы другую вводную дозу путем быстрой инфузии, что приводило бы к чрезмерно высокой концентрации препарата. Если насос случайно отключается , то целесообразно перезапустить его в ручном режиме и запрограммировать скорость инфузии, аналогичную той, которая была подана в момент сбоя.

Все устройства сосудистого доступа, используемые для TIVA, должны быть промыты как минимум вдвое большим объемом мертвого пространства, чем устройство в конце процедуры. Если этого не сделать, сильнодействующие анестетики (например, ремифентанил или нервно-мышечные блокирующие препараты) могут оставаться в мертвом пространстве сосудистого доступа устройства и может быть случайно введено пациенту после операции [24-26].

Согласие на проведение анестезии

Как и при любом медицинском вмешательстве, применение препарата ТИВА требует анализа рисков и преимуществ для пациента, которому он будет вводиться. Некоторые обсервационные исследования выявили связь между TIVA и увеличением частоты случайного осознания во время общей анестезии [1], в то время как другие этого не сделали [27]. Обсервационное исследование выявило связь между TIVA и улучшением результатов после операции по удалению рака [28], но результаты ожидается проведение рандомизированных исследований. Анестезиолог должен рассмотреть, какую информацию пациент хотел бы знать о выбранной методике. Однако разделение всех аспектов техники анестезии в процессе получения согласия может быть нежелательным и непрактичным [29]. Сбалансировать неопределенные различия в частоте осложнений (например, наличие сознания) или преимуществах (например, исход рака) с доказанным частым воздействием (например, снижение заболеваемости) сложно. Рабочая группа не считает, что использование TIVA само по себе является аспектом техники анестезии, который обычно требует конкретное официальное согласие при условии соблюдения наилучшей практики. Требуется ли согласие, следует оценивать в каждом конкретном случае [30].

Наблюдение за пациентом во время TIVA

Наблюдение за пациентом во время TIVA должно осуществляться в соответствии с рекомендациями Ассоциации анестезиологов по стандартам мониторинга во время анестезии и восстановления [21]. При применении препарата, блокирующего нервно-мышечную деятельность, рекомендуется использовать пЭЭГ-монитор. Подавляющее большинство случаев наличия сознания во время анестезии, которые были выявлены в NAP5, произошли у пациентов которые получали нервно-мышечный блокирующий препарат [1]. Поэтому усилия по предотвращению наличия сознания во время анестезии должны быть сосредоточены на пациентах, которые получают нейромышечный блокирующий препарат. Около половины сообщений об осведомленности в NAP5 произошли примерно во время введения анестезии и перевода из анестезиологической палаты в операционную. Обработанный мониторинг ЭЭГ следует начинать до введения нейромышечного блокирующего препарата.

Во время поддерживающей фазы анестезии ингаляционным агентом можно использовать конечную концентрацию анестезирующего газа в качестве показателя того, что обезболивающий препарат доставляется по назначению; во время TIVA это невозможно. Мониторинг воздействия анестезирующего препарата на кору головного мозга с помощью монитора pEEG может снизить вероятность осознания [31]. Техника изолированного предплечья также может быть использована для оценки наличия сознания во время анестезии у парализованных пациентов [32-34]; однако его применение на сегодняшний день в основном ограничивается научными исследованиями. Почти 20% сообщений NAP5 о наличия сознания во время анестезии происходили после окончания операции, и они обычно были вызваны нервно-мышечной блокадой, которая все еще присутствовала , когда пациент пришел в сознание [1]. Поэтому мониторинг ЭЭГ следует продолжать до тех пор, пока полное восстановление от последствий нервно-мышечной блокады не будет подтверждено мониторированием с помощью нервного стимулятора. Мониторы ЭЭГ обеспечивают гораздо больше информация для анестезиолога, а не просто производное значение индекса. Например, форма сигнала ЭЭГ может отображаться вместе с показателями качества сигнала ЭЭГ, активности ЭМГ и степени подавления импульсов. Оптимальное использование монитора pEEG предполагает использование всей информации, которую он предоставляет, вместе с информацией от других мониторов пациентов, клиническими суждениями и опытом. Значение индекса pEEG может быть полезной дополнительной информацией, но его следует рассматривать вместе со всей другой доступной информацией, прежде чем принимать решение о том, является ли анестезия дозу следует скорректировать. Анестезиологам требуется подготовка и опыт использования мониторов pEEG в рамках обучения в TIVA. В районах, где для поддержания анестезии могут использоваться инфузии пропофола, должно быть доступно достаточное количество пЭЭГ-мониторов

ТИВА в особых обстоятельствах

Быстрая индукция последовательности

Перед поддержанием анестезии может быть проведена быстрая последовательная индукция с помощью внутривенной инфузии пропофола. Если для индукции анестезии используется пропофол TCI, этого можно достичь, установив начальную высокую целевую концентрацию, чтобы вводная болюсная доза пропофола вводилась в виде быстрой инфузии (например, 1200 мл/ч 1 ), а затем снижая целевую концентрацию после введения желаемой дозы. (Многие насосы будут отображать болюсную дозу, которая должна быть введена для заданной цели концентрация перед нажатием кнопки "Пуск"). Некоторые новые насосы TCI могут обеспечивать скорость болюсной инфузии 1800– 2200 мл.ч 1. При использовании помпы с пропофолом TCI для быстрой последовательной индукции вводная доза пропофола обычно вводится медленнее, чем при ручном болюсном введении. Время до потери сознания может быть сокращено при одновременном применении других препаратов с быстрым началом действия, таких как ремифентанил или альфентанил. Если индукционный болюс пропофола вводится вручную, а не с помощью насоса TCI, то расчетная концентрация пропофола в плазме, отображаемая насос не будет точным на ранней стадии анестезии. Альтернативный подход заключается в использовании болюса из другого препарата, такой как тиопентал или этомидат, для быстрой индукции последовательности, а затем используйте пропофол TCI для поддержания анестезии. Если давать кетамин, то может наблюдаться парадоксальное увеличение значения индекса pEEG [35].

Переход с ингаляционной анестезии на ТИВА

При переходе с ингаляционной анестезии на TIVA важно обеспечить достижение адекватной концентрации внутривенного анестетика в мозге по мере снижения концентрации летучего анестетика, чтобы обеспечить продолжение анестезии. Поступило несколько сообщений об осведомленности при переходе от поддерживающей терапии ингаляционным анестетиком к внутривенному введению пропофола, например, для облегчения послеоперационного перевода в отделение интенсивной терапии. Все пациенты, идентифицированные в NAP5, которые страдали от осознания таким образом , получали нервно-мышечный блокирующий препарат [1]. Наиболее распространенной причиной, по-видимому, было использование неадекватно низких доз пропофола путем инфузий с фиксированной скоростью, так что, когда анестезирующий эффект летучего анестетика ослабевал, для поддержания анестезии вводилось недостаточное количество пропофола. Этого можно избежать, используя насос TCI и увеличение целевой концентрации по мере снижения конечной концентрации летучего анестетика. Если используется ручная инфузия, то необходимо будет провести начальную болюсную или быструю инфузию с последующим уменьшением скорости инфузии. Обработанный мониторинг ЭЭГ следует использовать всякий раз, когда для поддержания общей анестезии заменяется ингаляционный анестетик на TIVA у пациента, получившего препарат, блокирующий нервно-мышечную систему, и его следует начинать до того, как будет произведена замена.

ТИВА вне операционной и во время трансфертов

Когда TIVA доставляется за пределы операционной, например, в радиологическое отделение или отделение неотложной помощи, должны применяться те же стандарты практики и мониторинга , что и для TIVA, вводимой в операционной. Несколько сообщений о наличия сознания во время анестезии в NAP5 поступили от пациентов, которые получали инфузии пропофола вне операционной или во время перевода, и наиболее распространенной причиной осведомленности было использование неадекватно низких доз пропофола путем инфузии с фиксированной скоростью. Использование насосов TCI и мониторинга pEEG может снизить риск осведомленности в этой ситуации. Желательно контролировать глубину анестезии во время перевода пациентов, использующих TIVA, которые получили препарат, блокирующий нервно-мышечную систему. Если портативный пЭЭГ-монитор с питанием от батареи недоступен, то мониторинг пЭЭГ в течение периода, предшествующего переносу , может помочь в выборе целевой концентрации / скорости инфузии, которые будут использоваться во время переноса.

Магнитно-резонансная томография

Все анестезиологи, вводящие TIVA во время магнитно-резонансной томографии (МРТ), должны быть компетентны в использовании этого метода в данной среде. Анестезия при МРТ может поддерживаться с помощью ТИВА или ингаляционной анестезии. Некоторые пациенты, нуждающиеся в МРТ -сканировании, будут переведены в сканер с уже поддерживаемой анестезией с помощью внутривенных вливаний. В этих ситуациях варианты поддержания анестезии во время сканирования включают продолжение ТИВА или переход на ингаляционную анестезию; однако для минимизации сопутствующих рисков необходима повышенная бдительность, например, осведомленность в течение переходного периода между обслуживающими агентами. Только несколько инфузионных насосов совместимы с МРТ, и это может потребовать использования насоса, расположенного за пределами комнаты сканирования. Некоторые инфузионные насосы могут быть размещены в специально разработанном корпусе с радиочастотным экраном (клетка Фарадея). Однако существует риск того, что дверца корпуса перекроет инфузионные линии. Дисплей (ы) насоса должен быть виден всегда, где бы ни находился насос. Большинство инфузионных насосов не допускаются чтобы пересечь линию напряженности поля в 50 Гаусс. Конкретными вопросами безопасности использования инфузионной анестезии во время сканирования являются:

1 Место введения внутривенной канюли не видно. Должен быть высокий индекс подозрения на проблемы с инфузиями. Там, где это возможно, анестезиолог должен проверить место расположения канюли, инфузионную трубку и соединения между последовательностями сканирования.

2 Анестезиолог может быть не в состоянии услышать сигналы тревоги насоса ни из смотровой, ни изнутри сканирующей комнаты.

3 Обычно необходимы длинные инфузионные линии. Предпочтительнее использовать одну длинную инфузионную линию, чем соедините несколько более коротких линий вместе. Неправильное подключение удлинителей для внутривенного введения может привести к утечке препарата, которая не обнаруживается насосом. Последовательно соединенные удлинители могут вызвать чрезмерное сопротивление, которое при обнаружении насосом приведет к прекращению инфузии. Имеются наборы для длительной инфузии, специально разработанные для TIVA в МРТ-сканере, и их использование рекомендуется. Предел срабатывания сигнализации высокого давления на инфузионных насосах может регулироваться. Анестезиолог должен убедиться, что соответствующая комбинация инфузионных линий, насоса (ов) и помпы настройки используются для того, чтобы инфузии не прекращались из-за нежелательных сигналов высокого давления, вызванных сопротивлением инфузионной трубки.

4 Мониторинг обработанной ЭЭГ во время анестезии с помощью МРТ-сканера непрактичен, поскольку доступные в настоящее время мониторы не совместимы с МРТ.

Акушерство

Данное руководство не содержит рекомендаций по обычному применению препаратов TIVA при акушерской анестезии. Это область, которая требует дальнейших исследований. В ситуациях, когда требуется TIVA (например, при переводе пациента с анестезией в отделение интенсивной терапии), применяются принципы, изложенные в данном руководстве.

Общая анестезия в отделении интенсивной терапии (ОИТ)

Эти рекомендации не предназначены для применения к седации пациентов в отделении интенсивной терапии. Когда в отделении интенсивной терапии требуется общая анестезия для выполнения хирургической или диагностической процедуры, то почти неизменно используется ТИВА. Аналогичные соображения должны применяться и при использовании TIVA в операционной. Полная внутривенная анестезия может быть проведена либо с помощью ручной инфузии пропофола, либо с помощью насоса TCI. Однако фармакокинетические модели пропофола в насосах TCI были разработаны на основе исследований с участием здоровых пациентов или испытуемых. Эти модели вряд ли смогут точно предсказать концентрацию пропофола в плазме крови у критически больных пациентов с дисфункция органов. Кроме того, при расчете прогнозируемой концентрации не будет учитываться какой-либо пропофол, вводимый для седации в отделении интенсивной терапии до использования насоса TCI. Таким образом, титрование для достижения клинического эффекта, а не полагаться на расчетную концентрацию препарата, отображаемую на насосе, вероятно, будет целесообразным. Обработанный мониторинг ЭЭГ может быть полезен пациентам отделения интенсивной терапии, получающим TIVA , хотя данные о его применении ограничены.

ТИВА в педиатрической практике

Анестезиологи, проводящие инфузионную анестезию детям, требуют специальных знаний, признавая фармакологические и практические различия в этом возрастном диапазоне. Двумя широко используемыми и валидированными педиатрическими программами TCI, нацеленными на концентрацию пропофола в плазме, являются модели Kataria [8] и Paedfusor [9]. Модель Kataria может использоваться у детей в возрасте 3-16 лет и весом 15-61 кг, а Pedfusor - у детей в возрасте 1– 16 лет и весом 5-61 кг. Детьми-подростками весом более 61 кг можно управлять с помощью модели Marsh adult. Подробную информацию о фармакокинетике и моделях ТИЦ, имеющих отношение к педиатрии, можно найти в Приложении 1.

Боль при индукции является распространенным явлением и может быть уменьшена с помощью предварительное введение внутривенно лидокаина, опиоидов или закиси азота. Цель в 5-6 lg.ml обычно бывает достаточно для быстрого введения анестезии. При переходе на TIVA после газовой индукции важно избегать неадекватной концентрации в месте воздействия (мозг). Этого можно достичь, установив начальную целевую дозу пропофола на уровне 4 lg.ml 1 и уменьшение целевого значения после накачки указывает на то, что 2– 3 mg.kg был введен 1 болюс (который обычно занимает 60-120 с). При использовании анальгетического вспомогательного средства, такого как ремифентанил или региональная блокада, пропофол нацелен концентрация во время технического обслуживания может быть снижена до 50% [34]. Это важно для детей в возрасте до 12 лет, так как целевая концентрация составляет 5-6 lg.ml 1 вскоре приводит к накоплению пропофола, что приводит к замедленному восстановлению после анестезии. Целевая концентрация пропофола 2,5– 4 lg.ml 1 обычно достаточно во время поддержания анестезии в случаях продолжительностью > 30 мин, когда также вводится опиоид. В некоторых обстоятельствах требуемые целевые концентрации могут выходить за пределы этого диапазона. Титрование для достижения эффекта и клиническое заключение всегда необходимы. Ремифентанил обычно используется с инфузиями пропофола. Дети в возрасте до 8 лет, как правило, менее чувствительны к его воздействию, переносят большие дозы при спонтанном дыхании и требуют более высоких доз для получения заданного антиноцицептивного эффекта [36, 37]. Целенаправленную инфузию ремифентанила можно проводить с использованием мишеней для взрослых и модели Minto для пациентов в возрасте ≥ 12 лет и весом ≥ 30 кг. Для детей младшего возраста необходимо использовать ручную инфузию, например, 0,2–0,5 lg.kg 1 .min 1 в качестве модели TCI пока недоступен.

Инфузионный синдром, связанный с пропофолом (PRIS), является очень редким, но потенциально смертельным заболеванием, связанным с инфузией пропофола. Вмешательство в выработку энергии митохондриями приводит к рабдомиолизу, ацидемии и полиорганной недостаточности. Факторы риска включают: длительную инфузию; высокую скорость доставки пропофола (> 6 mg.kg 1 .h 1);критическое заболевание; низкое потребление сахара; и одновременный прием катехоламинов и стероидов [38]. Это еще реже встречается в контексте TIVA для общей анестезии. Существует несколько необычных метаболических состояний, таких как митохондриальные заболевания, нарушения окисления жирных кислот и дефицит кофермента Q, которые вызывают повышенный риск развития ПРИС при введении инфузий пропофола. Опубликованы рекомендации по безопасному проведению анестезии у взрослых с митохондриальными заболеваниями (http://www.newcastle-mitochondria.c om/wp-контент/загрузки/2016/03/ Анестезия-Руководство по периоперационному уходу.pdf). Обработанный мониторинг ЭЭГ может быть использован для руководства приемом TIVA у детей. Однако влияние анестетиков на ЭЭГ у детей в возрасте до 1 года отличается от таковых у детей старшего возраста и взрослых [39]. Обработанный мониторинг ЭЭГ рекомендуется при назначении препарата, блокирующего нервно-мышечную деятельность, детям в возрасте > 1 года

Обучение и компетентность в TIVA

Все анестезиологи должны уметь грамотно проводить TIVA, поскольку они могут столкнуться с ситуациями, когда введение ингаляционного анестетика невозможно. Однако опросы показали, что не все анестезиологи в Великобритания и Ирландия приобретают достаточные знания и опыт в использовании TIVA [1, 40-42]. Школы анестезиологии и учебные заведения должны обеспечивать преподавание, подготовку и практический опыт применения TIVA для всех слушателей курсов анестезиологии и интенсивной терапии. Обучение в TIVA должно быть частью основной подготовки по анестезии. Анестезиологи-стажеры должны быть компетентны в использовании TIVA, прежде чем их оставят без присмотра для ухода за пациентом, получающим TIVA, включая пациентов, подвергнутых внутривенной анестезии. инфузия пропофола для переноса или для анестезии вне операционной. Имеются ресурсы, которые помогут поддержать это обучение (http://www.siva.ac.uk /дата обращения 25/02/2018). Анестезиологи-консультанты и штатные сотрудники, младший специалист и врач по специальности (SAS) несут ответственность за то, чтобы они обладали знаниями и навыками, необходимыми для доставьте TIVA грамотно и безопасно. Это должно стать частью их непрерывного обучения на протяжении всей карьеры.

Приложение

Фармакокинетические принципы и модели для тотальной внутривенной анестезии (TIVA)

Фармакокинетическая модель - математическое описание распределения, метаболизма и выведения лекарственного средства в организме. Фармакокинетическое поведение большинства анестезирующих препаратов, используемых для TIVA, можно предсказать с помощью трехкомпонентной модели (рис. S1). Препарат вводят в центральный отсек (V1), который представляет собой начальный объем распределения. Второй (V2) и третий (V3) отсеки представляют собой математические конструкции, объясняющие быстрое и медленное перераспределение лекарственного средства из V1 в ткани с высокой перфузией и менее хорошо перфузированные ткани, соответственно. Константы скорости описывают долю лекарственного средства, перемещающегося между отсеками, например, k12 указывает на перемещение от V1 к V2, а k21 – на перемещение от V2 к V1. Константа скорости метаболизма (k10) описывает долю лекарственного средства в V1, которая метаболизируется или выводится за любую единицу времени. Наконец, константа скорости ke0 описывает передачу от центрального отделения к месту воздействия (мозгу). Ke0 описывает скорость равновесие между плазмой и мозгом; более высокий ke0 соответствует более быстрому равновесию.

Эти объемы и константы скорости определяются на основе исследований, в которых препарат вводится добровольцам или пациентам болюсно, инфузионно или и тем и другим способом, после чего отбираются временные образцы крови для определения концентрации препарата. В некоторых исследованиях концентрация пропофола измерялась в цельной крови, тогда как в других она измерялась в плазме. Существует небольшая разница между концентрациями в цельной крови и плазме , но для простоты мы использовали этот термин концентрация в плазме крови на протяжении всего этого документа.

Программное обеспечение для математического моделирования используется для оценки этих фармакокинетических переменных у отдельных субъектов, а затем для оценки влияния потенциальных ковариат, таких как масса тела и возраст, на эти переменные. Наконец, разрабатывается популяционная модель, включающая значительные ковариации.

Важно отметить, что различные фармакокинетические модели используют совершенно разные ковариаты и фармакокинетические переменные.

Анестезия может быть вызвана и поддерживаться либо с помощью ручного дозирования, когда анестезиолог определяет болюсная доза (ы) и скорость инфузии, которые будут использоваться, или с использованием насоса для целевой контролируемой инфузии (TCI). Насос TCI содержит микропроцессор, запрограммированный на фармакокинетические модели для соответствующих лекарств

Как насос TCI достигает и поддерживает запрограммированную концентрацию в плазме?

Пользователь выбирает лекарственное средство и фармакокинетическую модель, которые будут использоваться этим насосом TCI, и вводит характеристики пациента (ковариаты) и желаемую (‘целевую’) начальную концентрацию в крови. После запуска система подает болюс в виде быстрой инфузии (600-1200 мл/ч 1) для достижения целевой концентрации в V1 (рис. S2a). Во время использования программное обеспечение насоса рассчитывает предполагаемое количество препарата в каждом отсеке каждые 10 секунд. Он вычисляет чистое количество препарата требуется в течение следующих 10 с, что зависит от целевой концентрации, предполагаемого метаболизма лекарственного средства и чистого перемещения лекарственного средства между V1 и V2, а также между V1 и V3. Для стабильной концентрации в плазме количество препарата, метаболизируемого в минуту, остается постоянным, в то время как чистое перемещение препарата между отделениями постепенно уменьшается по мере выравнивания градиентов. Если целевая концентрация остается неизменной, насос, таким образом, будет медленно уменьшать скорость инфузии. Если анестезиолог увеличит целевую концентрацию, будет введен новый болюс и увеличена скорость инфузии. Если при снижении целевой концентрации инфузия препарата приостанавливается до тех пор, пока концентрация в плазме, по оценкам , не упадет до новой целевой, принимая во внимание метаболизм и поток препарата между отделениями, после чего инфузия возобновляется с меньшей скоростью.

Что такое эффект-таргетинг на сайт? What is effect-site targeting?

Нацеливание на объект воздействия - режим TCI, в котором пользователь вводит концентрацию целевого объекта воздействия (мозга) (рис. S2b). При увеличении целевой концентрации в месте воздействия вводят болюс лекарственного средства, повышая концентрацию в плазме выше целевой концентрации в месте воздействия, чтобы ускорить увеличение концентрации в месте воздействия. Однако, когда используется таргетирование концентрации в плазме, аналогичный эффект может быть достигнут при индукции путем установления более высокой начальной целевой концентрации в плазме, которая снижается после того, как пациент потерял сознание.

При нацеливании на место воздействия размер болюса и "превышение" концентрации в плазме значительно зависят от V1, V2 и ke0 в фармакокинетической модели. Когда целевая концентрация в месте воздействия снижается, система прекращает вливание лекарственного средства до тех пор, пока расчетная концентрация в месте воздействия не снизится до новой целевой концентрации.

Ключевые различия между распространенными моделями пропофола

Двумя наиболее часто используемыми моделями пропофола для взрослых являются Модели Марша [1] и Шнайдера [2, 3]. Оба были получены в результате исследований с участием здоровых взрослых и не включали пациенты с ожирением или пожилого возраста [4]. Модель Марша - самая простая. Объемы отсеков масштабируются только с учетом массы тела, а константы скорости фиксированы. Оригинальная модель не имела ke0. Эта модель используется в устройствах Diprifusor (AstraZeneca Limited, Макклсфилд, Великобритания), которые обеспечивают только нацеливание на плазму, хотя в более поздних версиях Diprifusor использовалась модель Marsh вместе с ke0, равным 0,26 мин 1, для расчета и отображения предполагаемой концентрации в месте воздействия в информационных целях. Большинство новых насосов "open TCI", которые обеспечивают эффект на месте нацеливание с помощью модели Marsh использует более быстрый ke0 (например 1,2 мин 1 ), чтобы избежать чрезмерно больших нагрузочных доз.

Модель Шнайдера включает возраст, пол, общую массу тела и рост в качестве ковариат. V1 и V3 исправлены, а значит, и k13 и k31. На V2 влияет возраст, а значит , и на k12 и k21. Константа скорости метаболизма, к10 , зависит от общего веса, роста и мышечной массы тела (которая, в свою очередь, зависит от пола, роста и общего веса). Модель Шнайдера следует регулярно использовать в режиме нацеливания на объект воздействия. Несмотря на использование таргетинга на сайт, для учитывая целевую концентрацию, у большинства пациентов вводные дозы аналогичны тем, которые обеспечивает модель Марша в режиме нацеливания на плазму, поскольку в модели Шнайдера используется меньший V1 . Впоследствии, при той же целевой концентрации, у большинства пациентов скорость инфузии будет несколько выше при использовании модели Марша, чем при использовании модели Шнайдера.

Ручная инфузия пропофола

Для общей анестезии обычно используется схема пропофола ‘Робертс’ (или Бристоль) [5]. Это включает в себя болюсную дозу 1 mg.kg 1 с последующим понижением схема инфузии (10 mg.kg 1.час 1 в течение первых 10 минут, 8 mg.kg 1 .ч 1 в течение следующих 10 мин, а затем 6 mg.kg 1 .ч. 1 после этого). Для среднего здорового молодого взрослого человека нормальных пропорций эта схема позволит достичь концентрации в плазме приблизительно 3 lg.ml 1 . Однако эта концентрация подходит не для всех пациентов и может быть недостаточной для одних, но чрезмерной для других. На требуемую концентрацию влияют другие принимаемые препараты, и в исследовании Roberts et al. премедикация темазепамом, внутривенное введение фентанила и ингаляционная закись азота были все назначается в дополнение к пропофолу [5].

Если анестезиолог, использующий ручную инфузию, желает достичь более высокой концентрации пропофола в плазме крови, вводят дополнительный болюс и увеличивают скорость инфузии. Чтобы снизить концентрацию пропофола в плазме крови, инфузию приостанавливают на некоторое время, а затем возобновляют с меньшей скоростью. Однако определить размер дополнительного болюса или продолжительность паузы в инфузии, а также последующие скорости инфузии затруднительно.

TCI и ручная инфузия ремифентанила

Модель Minto является проверенной моделью для ремифентанила, и может использоваться для плазменной или точечной TCI пациентов в возрасте ≥ 12 лет и весом ≥ 30 кг [6, 7]. Ковариаты, включенные в эту модель, включают возраст, вес, рост и пол. Из последних трех ковариат рассчитывается мышечная масса тела, но расчет действителен только для пациентов, у которых ИМТ < 35 кг м2 у женщин и < 42 кг м2 у мужчин. Типичные поддерживающие дозы ремифентанила составляют порядка 0,08–0,25 lg.kg 1 .мин 1, которые эквивалентны концентрациям в плазме ок. 2-6 ng.ml 1 (Таблица S1). У пожилых пациентов концентрация в плазме крови, возникающая в результате данная скорость инфузии выше, в то время как у детей она ниже. У здоровых взрослых людей молодого или среднего возраста нормальных пропорций концентрация в плазме, соответствующая интубации трахеи (приблизительно 6 ng.ml 1 ) может быть достигнуто достаточно быстро путем введения нагрузочной дозы в виде начальной быстрой инфузии 0,5 lg.kg 1 .минимум 1 с шагом вниз до 0,25 lg.kg 1 .мин 1 через 3 мин. Введение болюсной нагрузочной дозы вручную из шприца не рекомендуется, поскольку этот метод может привести к чрезмерно высокой пиковой концентрации ремифентанила, приводящей к сильная брадикардия и ригидность грудной стенки.

Педиатрические соображения

Объемы отсеков у детей примерно в два раза больше, чем у взрослых, по сравнению с их массой тела. Эта разница постепенно уменьшается примерно с 12-летнего возраста, достигая значений для взрослых в 16 лет. Таким образом, для достижения заданного концентрация в плазме крови, детям требуются большие болюсные дозы пропофола и начальная скорость инфузии относительно массы тела, чем взрослым. При длительной инфузии пропофола у детей в возрасте < 12 лет накопление препарата в периферическом отделе происходит в большей степени, чем у взрослых. Поэтому, когда инфузия прекращается, у ребенка обычно требуется больше времени, чтобы концентрация пропофола снизилась до уровня, при котором восстанавливается сознание, чем у взрослого [8, 9]. Потребность в пропофоле может быть снижена, а скорость пробуждения улучшается при одновременном приеме ремифентанила (или другого опиоида) и применении других препаратов, таких как закись азота, кетамин и агонисты а2. Большинство детей приходят в сознание при расчетной концентрации пропофола в плазме крови, составляющей приблизительно 2 lg.ml 1, но это может значительно варьироваться от 1 до 3 lg.ml 1 в зависимости от межиндивидуальных различий и использования вспомогательных препаратов [10].

Двумя широко доступными и валидированными педиатрическими моделями, нацеленными на концентрацию пропофола в плазме, являются Катария [11] в возрасте от 3 до 16 лет и Педфузор [12] для возраст от 1 до 16 лет. Катарию можно использовать у детей, взвешивающих 15-61 кг и Paedfusor 5-61 кг. Нацеливание на место воздействия не было реализовано в педиатрических системах TCI. Для процедуры средней продолжительности у маленького ребенка обе модели вводят примерно на 50% больше пропофола, чем у взрослого, использующего модель Marsh, поэтому модели для взрослых не следует использовать в этой возрастной группе. Если у детей используется ручная инфузия пропофола, начальная болюсная и последующие скорости инфузии должны быть выше, чем у взрослых [13].