Протокол периоперационного ведения пациентов с наличием когнитивной дисфункции

Протокол периоперационного ведения пациентов с наличием когнитивной дисфункции (нарушением Mini-Cog).

Алгоритм основан на данных RCT и метаанализов (JAMA, Br J Anaesth, Anesthesiology 2018–2024)

Цель: минимизировать риск послеоперационной когнитивной дисфункции

Задачи:

Организационные задачи:

• Фиксировать Mini-Cog до операции и повторно — через 5–7 дней после;
• Отмечать в листе анестезии пометку «когнитивный риск»;
• Провести беседу с родственниками для обсуждения рисков п.о. когнитивной дисфункции. Получить письменное информированное согласие.
• Ежемесячно анализировать: долю пациентов с когнитивным ухудшением

Клинические задачи:

1. Поддержание нейроперфузии и оксигенации:
   1. MAP >70 мм рт. ст.

Предпочтительнее мезатон (фенилэфрин) т.к.:

• Мезатон — чистый α₁-агонист → вызывает вазоконстрикцию, повышает MAP за счёт увеличения ОПСС.
• Адреналин — смешанный α- и β-агонист → повышает ЧСС, сократимость и потребность миокарда в O₂, что может ухудшить мозговую перфузию у пожилых с когнитивным дефицитом.

Проблема мезатона:

• Чрезмерное повышение ОПСС вызывает снижение мозгового кровотока, особенно при сниженной ауторегуляции (типично для деменции и старческого мозга).
• Может провоцировать рефлекторную брадикардию и снижение сердечного выброса.

Проблема адреналина:

• Усиливает тахикардию, метаболический стресс, повышает риск аритмий.
• При когнитивных нарушениях и церебральной уязвимости адреналин нежелателен, так как может ухудшить нейрональную оксигенацию.

Практически:

• Если MAP < 70 мм рт. ст. и нет признаков низкого сердечного выброса → мезатон в малых дозах (25–50 мкг болюсно или 0,1–0,3 мкг/кг/мин инфузионно).
• Если есть низкий сердечный выброс, брадикардия или признаки гипоперфузии мозга (по ЭЭГ-DSA), мезатон может усугубить ситуацию — в этом случае лучше адреналин в минимальной дозе (0,02–0,05 мкг/кг/мин) под контролем ЧСС и ЭЭГ/БИС.
  1. SpO₂ >95%,
  2. PaCO₂ 35–40 мм рт. ст.
  3. Избегать гипо- и гипергликемии (глюкоза 6–10 ммоль/л).
  4. контроль температуры: гипотермия <36 °C повышает риск когнитивных нарушений.
  5. Избегать длительного предоперационного голодания — поддерживать стабильный метаболизм мозга.

2. Предупреждение избыточной анестезии (гипнотической и анальгетической):

1. Использовать ЭЭГ-мониторинг: целевой BIS 40–60 и избегать «burst suppression»
2. Титрование анестетиков

1. Выбор препаратов. При Mini-Cog < 3 (наличие когнитивного дефицита) предпочтительнее пропофол, а не ингаляционные анестетики.

Обоснование:

1. Нейропротективные и когнитивные эффекты
   1. Пропофол снижает нейровоспаление и образование β-амилоида.
   2. Ингаляционные агенты (севофлуран, изофлуран, десфлуран) по данным RCT и метаанализов (Br J Anaesth 2020–2024, Anesthesiology 2023) ассоциированы с более высоким риском послеоперационной когнитивной дисфункции и делирия у пожилых с уже имеющимся когнитивным снижением.
   3. При ингаляционных агентах трудно предотвратить burst-suppression при сниженной ауторегуляции мозга.
2. Гемодинамика и мозговой кровоток
   1. Пропофол умеренно снижает церебральный кровоток, но сохраняет ауторегуляцию.
   2. Севофлуран и изофлуран вызывают вазодилатацию и «обратный steal»-эффект — перераспределение кровотока от ишемизированных областей.
3. После пропофола — более короткое пробуждение и реже эпизодов делирия.
4. Ингаляционные анестетики чаще вызывают дезориентацию и зрительные галлюцинации у пациентов с деменцией.

Практические рекомендации:

• Использовать тотальную внутривенную анестезию (TIVA): пропофол + дексмедетомидин + лидокаин/магнезия.
• При необходимости ингаляционной аналгезии (например, при технических ограничениях TIVA) — минимальные концентрации севофлурана (MAC 0,7–0,8)
• Оптимизация анальгезии
• Во время вводного наркоза пропофолом использовать + лидокаин + фентанил+ магнезия
• Во время поддержания использовать магнезию + лидокаин как компонент мультимодальной анальгезии (снижают потребность в опиоидах).
• Минимизировать опиоиды — избыточное подавление ЦНС и усиливает риск делирия.
• При возможности использовать дексмедетомидин (0,2–0,5 мкг/кг/ч): снижает POCD, обеспечивает симпатолитический контроль и седативный эффект без когнитивного угнетения.

3. Исключение препаратов, ухудшающих когнитивные исходы:

• Избегать антихолинергиков (атропина) - ухудшают внимание и память.
• Не использовать бензодиазепины (мидозалам, диазепам).
• Избегать закиси азота (N₂O) — доказано увеличивает риск делирия и POCD у пожилых.