Фатальное кровотечение после тонзиллэктомии

Звонок в неотложку

В диспетчерскую пожарной службы города Кёльна в 17:24 поступил телефонный звонок с просьбой о помощи, который был перенаправлен команде службы спасения (RTW) и врачу службы спасения (NEF) в 17:25. По рации командам было сообщено, что у молодой женщины после тонзиллэктомии началось кровотечение. RTW прибыл на место в 17:29, а NEF минутой позже.

Ситуация на месте

Команда RTW обнаружила на месте худощавую 20-летнюю девушку, которая упала в обморок в доме своих родителей. На момент прибытия RTW, она была в сознании, могла говорить. Кожные покровы бледные, она кашляла и сплёвывала кровь в лоток, была испугана и говорила, что ей не хватает воздуха. Девушка весила 50 кг и с лёгкостью без промедления была перенесена в RTW, который стоял перед домом. В этот момент подъехал врач службы спасения и распорядился ввести в вену канюлю большого диаметра и наложить кислородную маску. Потом он побежал в дом, чтобы оценить объём кровопотери и выяснить обстоятельства случившегося.

Что рассказала мать

Мать рассказала, что дочери неделю назад была проведена в стационаре тонзиллэктомия. На второй день после операции была проведена ревизия в связи с послеоперационным кровотечением. Вчера пациентка была выписана из стационара и чувствовала себя хорошо. А сегодня, на фоне хорошего самочувствия, началось сильное кровотечение. Мать сразу же связалась со службой спасения. За короткое время, вплоть до прибытия бригады службы спасения, дочь постоянно кашляла и отхаркивала ярко-красную кровь в большом количестве – около 4 лотков. Мать показала 2 полных лотка, на основании чего кровопотеря была оценена почти в 2 литра. Общих заболеваний и аллергии у дочери не было.

Реанимационные мероприятия в RTW

Когда врач службы спасения через одну минуту вернулся в RTW, то пациентка сидела в вынужденной позе и панически пыталась вдохнуть. И без стетоскопа можно было слышать крупнопузырчатые хрипы. В связи с нарастающей гипоксемией у пациентки было выраженное психомоторное возбуждение и у бригады службы спасения не было возможности осуществить венозный доступ, надеть кислородную маску и подключить пациентку к монитору. В тот момент, когда врач с помощью ассистента сумел ввести в периферическую вену канюлю 16G, пациентка вымолвила: «Я не могу дышать! Я сейчас умру?» Сатурацию, в связи с выраженной централизацией кровообращения, измерить было невозможно, время наполняемости капилляров было значительно замедленно. Едва врач скомандовал о начале реанимационных мероприятий и интубации трахей, у пациентки была зафиксирована остановка кровообращения и дыхания. Немедленно был начат непрямой массаж сердца. Вентиляция мешком Амбу была практически невозможна. После подключения к монитору была зафиксирована брадикардия и широкие сердечные комплексы (20 в минуту), которые были расценены, при отсутствии пульсации центральных артерий, как электро-механическая диссоциация.

Поступление в клинику

После передачи пациентки персоналу клиники сердечно-легочная реанимация продолжилась персоналом противошоковой палаты. Реанимационные мероприятия были приостановлены лишь на короткий момент для того, чтобы переложить пациентку. На мониторе была зафиксирована асистолия. ИВЛ через коникостому была возможна при высоком давлении, экспираторный СО2 фиксировался на уровне 30 mm Hg. При аускультации можно было уловить апикально тихие дыхательные шумы. Зрачки к этому моменту были широкие и деформированные, зрачковый и корнеальный рефлексы отсутствовали с обеих сторон. Пациентке наложили ЦВК (двухканальный Shaldon) в v. Femoralis. Сразу через этот катетер была произведена трансфузия под давлением с согреванием 4 эритроконцентратов (аппарат Level 1, эритроконцентраты 0 отрицательные без определения совместимости). Кроме того было введено 2 гр транексамовой кислоты.

Во время установки ЦВК была взята венозная кровь для определения КШС, анализ показал выраженную анемию (Hb-3,1 гр/дл, pH – 6,66, лактат 11,3 ммоль/л) и гиперкапнию при сохранённой оксигенации (pO2 443 mm Hg, pCO2 106 mmHg). Показатели были подтверждены после наложения артериальной канюли, пациентке сразу был введён буферный раствор. Тампонада перикарда и пневмоторакс, в качестве возможной причины остановки кровообращения, были исключены радиологами.

Старший врач и врач-ассистент ЛОР-отделения произвели параллельно осмотр полости рта после наложения расширителя рта McIvor. Была произведена ревизия ложа обеих миндалин, на которых были видны признаки свежего кровотечения, особенно активно справа. С помощью биполярной коагуляции остановить кровотечение не удалось. Однако на данный момент гораздо большее кровотечение наблюдалось через коникостому. По мнению анестезиологов, при неадекватности ИВЛ коникостому необходимо будет переделать в хирургическую трахеостому.

В связи с тем, что контроль над кровотечением не был достигнут не смотря на массивную трансфузионную терапию (в целом 15 мешков эритроконцентратов, 7 мешков свежезамороженной плазмы, 2 мешка тромбоконцентрата,  2 гр тромбоксана и 5 гр фибриногена), было решено произвести внешний оперативный доступ к сосудам шей с правой стороны. Постоянно проводился непрямой массаж сердца автоматом (Lund University Cardiopulmonary Assist System, LUCAS 2®), быстрая препарация при непрекращающемся кровотечении была затруднена. Оперативным путём кровотечение остановлено не было. Спонтанного кровообращения восстановить не удавалось.

Ситуация с вентиляцией лёгких драматически ухудшалась – предположительно из-за большого количества аспирированной крови. Большие кровяные сгустки, закрывавшие крупные бронхи были удалены с помощью бронхоскопа, однако большое количество жидкой крови находилось в нижних дыхательных путях. Со старшим дежурным врачом сердечной хирургии обговаривался вопрос о проведении мембранной оксигенации в качестве последней возможности. Но в связи с продолжающимся неукротимым кровотечением, длительностью сердечно-лёгочной реанимации более 150 минут, отсутствующим возвратом к спонтанному кровообращению, длительной и массивной гипоксии и гиперкапнии, опция использования мембранной оксигенации была отвергнута. Реанимационные мероприятия было решено прекратить. Не смотря на неимоверные усилия молодая девушка умерла в 20:08 в центральном отделении неотложной медицинской помощи.