Анестезиологический риск. Классификация ASA

Классификация операционного риска ASA (American Society of Anesthesiologists) используется для оценки физического состояния пациента перед операцией и прогнозирования возможных осложнений во время и после операции.

Недостатки

Несмотря на то, что классификация операционного риска ASA является широко используемой и полезной системой, у неё есть некоторые недостатки:

• Одномерность: Классификация ASA основана главным образом на физическом состоянии пациента и не учитывает другие факторы, которые могут повлиять на риск операции, такие как возраст, психологическое состояние, сопутствующие заболевания и т.д. Это может привести к недостаточной оценке риска или неправильному прогнозированию осложнений.
• Субъективность: Оценка классификации ASA зависит от мнения и опыта анестезиолога, что может привести к субъективным различиям в классификации для одного и того же пациента. Это может вызвать несогласия между разными врачами и затруднить сопоставление и анализ данных.
• Отсутствие учета операционных факторов: Классификация ASA не учитывает сложность и объем операции, а также специфические факторы риска, связанные с самой операцией. Это может привести к недостаточной оценке общего риска операции.
• Ограниченность прогнозирования: Классификация ASA предназначена для оценки риска до операции, но не предоставляет информации о прогнозе после операции или о долгосрочных последствиях. Другие факторы, такие как осложнения, реакция на анестезию и восстановление после операции, могут быть неучтенными.

Однако, несмотря на эти и другие общеизвестные ограничения, классификация ASAPS используется повсеместно для удобного описания общего состояния хирургического больного.

ASA 1: Нормальный здоровый пациент.
Пример: здоровый, не страдающий ожирением (ИМТ менее 30), некурящий пациент с хорошей переносимостью физической нагрузки.

ASA 2: Пациент с легким системным заболеванием.
Пример: пациент без функциональных ограничений и с хорошо контролируемым заболеванием (например, пролеченная гипертония, ожирение с ИМТ менее 35, курильщик).

ASA 3: Пациент с тяжелым системным заболеванием, не угрожающим жизни.
Пример: пациент с некоторыми функциональными ограничениями вследствие заболевания (например, плохо леченная гипертония или диабет, морбидное ожирение, хроническая почечная недостаточность, бронхоспастическая болезнь с периодическими обострениями, стабильная стенокардия, имплантированный кардиостимулятор).

ASA 4: Пациент с тяжелым системным заболеванием, представляющим постоянную угрозу жизни.
Пример: пациент с функциональными ограничениями вследствие тяжелого, опасного для жизни заболевания (например, нестабильной стенокардии, плохо контролируемой ХОБЛ, симптоматической ХСН, недавнего (менее трех месяцев назад) инфаркта миокарда или инсульта.

ASA 5: умирающий пациент, который, как ожидается, не выживет без операции.
Ожидается, что пациент не проживет дольше следующих 24 часов без хирургического вмешательства — примеры: разрыв аневризмы брюшной аорты, массивная травма и обширное внутричерепное кровоизлияние с масс-эффектом.

ASA 6: Пациент со смертью мозга, у которого извлекаются органы с целью пересадки их другому пациенту.

Добавление «E» к ASAPS (например, ASA 2E) означает экстренное хирургическое вмешательство. ASA определяет экстренную ситуацию как существующую, «когда задержка в лечении пациента привела бы к значительному увеличению угрозы жизни или части тела».

Для надежной и надежной предоперационной оценки риска необходимо отдельно учитывать множество дополнительных факторов в дополнение к информации, предоставляемой классификацией составного индекса:

• Возраст
• Сопутствующие заболевания, их относительная тяжесть и уровень оптимизации
• Предполагаемая хирургическая процедура
• Потенциальные дополнительные хирургические процедуры, которые могут потребоваться во время операции
• Расположение, протяженность и прилежащие структуры предполагаемого поражения для хирургического вмешательства
• Предполагаемое хирургическое оборудование, которое будет использоваться
• Предполагаемые имплантаты
• Предполагаемая продолжительность по сравнению с возможной продолжительностью хирургической процедуры и, следовательно, введения анестезии
• Состав хирургической бригады, опыт, способности и навыки
• Вероятная потребность в любых продуктах крови, а также вероятность объема, типа и скорости, с которой любые продукты крови могут потребоваться во время операции.
• Предполагаемые лекарства, которые могут потребоваться, а также возможность точного выбора времени в зависимости от типа операции
• Предполагаемый метод анестезии вместе с вероятностью необходимости использования любого дополнительного спасательного оборудования или вмешательств, наличие любого дополнительного спасательного оборудования или вмешательств
• Состав команды анестезиолога, опыт, способности и навыки
• Предполагаемые анестетики, а также вероятность введения дополнительных или дополнительных лекарств, а также вероятность необходимости отмены или лечения эффектов любых таких лекарств.
• Хирургическое оборудование, персонал и ресурсы
• Состав предоперационной и послеоперационной бригады, опыт, способности и навыки
• Предполагаемый послеоперационный план, место и курс, а также вероятность альтернативных послеоперационных планов, мест и осложнений.
• Время суток, выходные по сравнению с будними днями, время года, когда проводится хирургическая процедура
• Логистика расположения хирургической операционной, связанная с потенциальной вероятностью необходимости транспортировки пациента под наркозом во время операции
• Классификация операции как плановая, неотложная или неотложная.

Примеры классификации ASAPS

Пациент 1
20-летнему спортсмену предстоит плановая операция по восстановлению передней крестообразной связки. Некурящий, непьющий, не принимает препараты, ИМТ 23. Этому пациенту будет присвоен класс 1 по ASAPS.

Пациент 2
19-летнему парню назначена экстренная ортопедическая операция после падения с крыши дома после посещения еженедельной вечеринки. Пациент принимает только каннабиноиды во время вечеринок и имеет ИМТ 29. Этому пациенту будет присвоен класс ASAPS 2E, поскольку он часто пьет в обществе и включен в список экстренных случаев. Обратите внимание, что статус «полный желудок» пациента не фигурирует в его ASAPS, но все же значительно увеличивает его общий риск анестезии.

Пациент 3
Женщине 30 лет предстоит плановая операция по удалению кисты яичника больших размеров. Сопутствующие заболевания включают анемию из-за меноррагии и диабета II типа, которые лечили метформином. Она не курит, время от времени употребляет алкоголь в общественных местах, и ее ИМТ равен 42. Этой пациентке будет присвоен класс 3 по шкале ASAPS.

Пациент 4
Женщине 70 лет планируется экстренная лапароскопическая аппендэктомия. Сопутствующие заболевания включают тяжелую ХОБЛ как следствие пожизненного курения, патологическое ожирение (ИМТ 46) и диабет II типа. У нее одышка при ходьбе более чем на несколько метров. Этому пациенту будет присвоен класс ASAPS 4E.

Пациент 5
Мужчине 55 лет назначена срочная операция по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты. Его доставили в операционную с сердечно-легочной реанимацией из-за асистолии. Он был интубирован ранее в отделении неотложной помощи без каких-либо лекарств. Этому пациенту будет присвоен класс ASAPS 5E, поскольку ожидается, что он не выживет дольше следующих 24 часов с хирургическим вмешательством или без него.

Пациент 6
25-летний мужчина получил тяжелую травму головы в результате аварии на мотоцикле. Он был без шлема. После нейрохирургической декомпрессии и множества других вмешательств в реанимационном отделении становится ясно, что надежды на выздоровление нет. Он невосприимчив ко всем вредным воздействиям. Тестирование на смерть мозга проводится в соответствии с рекомендациями Американской академии неврологии по определению смерти мозга, которые выявляют полное отсутствие функции центральной нервной системы. Его семья соглашается сделать его органы доступными для трансплантации. Этому пациенту будет присвоен 6-й класс ASAPS.

Новая классификация

13 декабря 2020 г. ASA опубликовало обновленную версию оценки физического статуса пациента ASA, которая учитывает физический статус взрослых, детей и беременных

ASA I - Нормальный, здоровый пациент

Взрослые: Здоровый, некурящий, не употребляющий или минимально употребляющий алкоголь пациент

Дети: Здоровый ребенок (без острых или хронических заболеваний) с нормальным индексом массы тела (ИМТ)

ASA II - Пациент с незначительным системным заболеванием

Взрослые: Незначительные заболевания без существенных функциональных отклонений.
Пациент курит, алкоголь употребляет умеренно. Ожирение (30<ИМТ<40 кг/м²). Хорошо контролируемые сахарный диабет / артериальная гипертензия. Незначительное легочное заболевание

Дети: Врожденный бессимптомный порок сердца, хорошо контролируемые аритмии, бронхиальная астма вне обострения, хорошо контролируемая эпилепсия, инсулиннезависимый сахарный диабет, субнормальный ИМТ, легкий или умеренный синдром обструктивного апноэ сна, онкологическое заболевание в стадии ремиссии, аутизм с легкими ограничениями

Беременные: Нормально протекающая беременность*, контролируемая гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия без выраженных симптомов, корригированный диетой гестационный сахарный диабет

ASA III - Пациент с тяжелым системным заболеванием

Взрослые: Значительные функциональные ограничения; одно или несколько заболеваний от средней до тяжелой степени. Нелеченые сахарный диабет или артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, морбидное ожирение (ИМТ≥40 кг/м²), активный гепатит, алкогольная зависимость или злоупотребление алкоголем, имплантированный кардиостимулятор, умеренное снижение фракции выброса, терминальная почечная недостаточность с регулярно проводимым плановым диализом, наличие в анамнезе (>3 мес) инфаркта миокарда, инсульта, транзиторной ишемической атаки или коронарного стентирования

Дети: Врожденный некорригированный порок сердца, обострение бронхиальной астмы, нелеченая эпилепсия, инсулинозависимый сахарный диабет, морбидное ожирение, недостаточное питание, тяжелый синдром обструктивного апноэ сна, онкологическое заболевание, почечная недостаточность, мышечная дистрофия, муковисцидоз, трансплантация органов в анамнезе, пороки развития головного/спинного мозга, симптоматическая гидроцефалия, недоношенный младенец с возрастом <60 нед, аутизм с выраженными ограничениями, метаболические заболевания, вероятность трудной интубации трахеи, длительное парентеральное питание. Доношенные дети в возрасте до 6 нед

Беременные: Преэклампсия с выраженными симптомами, гестационный сахарный диабет с осложнениями или высокой потребностью в инсулине, тромбофилическое заболевание, требующее антикоагулянтной терапии

ASA IV - Пациент с тяжелым системным заболеванием, представляющим реальную угрозу для жизни

Взрослые: Недавние (<3 мес) инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака или коронарное стентирование, сохраняющаяся кардиальная ишемия или тяжелая дисфункция клапанов сердца, значительное снижение фракции выброса, шок, сепсис, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, респираторный дистресс-синдром или терминальная почечная недостаточность с нерегулярным диализом

Дети: Врожденный порок сердца с выраженными симптомами, застойная сердечная недостаточность, тяжелые последствия недоношенности, острая гипоксическая ишемическая энцефалопатия, шок, сепсис, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, имплантируемый автоматический кардиовертер-дефибриллятор, зависимость от искусственной вентиляции легких, эндокринная патология, тяжелая травма, выраженный респираторный дистресс-синдром, прогрессирующее онкологическое заболевание

Беременные: Тяжелая преэклампсия, осложненна. HELLP-синдромом или другими неблагоприятными реакциями, периферическая кардиомиопатия с фракцией выброса менее 40%, приобретенная или врожденная некорригированная/декомпенсированная кардиальная патология

ASA V - Пациент, который, не выживет без операции

Взрослые: Разрыв брюшной/грудной аневризмы, политравма, интракраниальное кровоизлияние со смещением структур головного мозга, ишемия кишечника при сопутствующей выраженной кардиальной патологии или мультиорганной/системной дисфункции

Дети: Политравма, интракраниальное кровоизлияние со смещением структур головного мозга, пациент, нуждающийся в экстракорпоральной мембранной оксигенации, выраженная дыхательная недостаточность или остановка дыхания, злокачественная гипертензия, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность, печеночная энцефалопатия, ишемия кишечника или мультиорганная/системная дисфункция

Беременные: Разрыв матки

ASA VI - Пациент с констатированной смертью мозга, чьи органы забираются для донорских целей

Ссылки

De Cassai A, Boscolo A, Tonetti T, Ban I, Ori C. Assignment of ASA-physical status relates to anesthesiologists' experience: a survey-based national-study. Korean J Anesthesiol. 2019 Feb;72(1):53-59. [PMC free article] [PubMed]

Howard R, Yin YS, McCandless L, Wang S, Englesbe M, Machado-Aranda D. Taking Control of Your Surgery: Impact of a Prehabilitation Program on Major Abdominal Surgery. J Am Coll Surg. 2019 Jan;228(1):72-80. [PMC free article] [PubMed]

Knuf KM, Maani CV, Cummings AK. Clinical agreement in the American Society of Anesthesiologists physical status classification. Perioper Med (Lond). 2018;7:14. [PMC free article] [PubMed]

Knuf KM, Manohar CM, Cummings AK. Addressing Inter-Rater Variability in the ASA-PS Classification System. Mil Med. 2020 Jun 08;185(5-6):e545-e549. [PubMed]

Horvath B, Kloesel B, Todd MM, Cole DJ, Prielipp RC. The Evolution, Current Value, and Future of the American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System. Anesthesiology. 2021 Nov 01;135(5):904-919. [PubMed]

Kwa CXW, Cui J, Lim DYZ, Sim YE, Ke Y, Abdullah HR. Discordant American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification between anesthesiologists and surgeons and its correlation with adverse patient outcomes. Sci Rep. 2022 May 02;12(1):7110. [PMC free article] [PubMed]

Kivrak S, Haller G. Scores for preoperative risk evaluation of postoperative mortality. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2021 May;35(1):115-134. [PubMed]

Koo CY, Hyder JA, Wanderer JP, Eikermann M, Ramachandran SK. A meta-analysis of the predictive accuracy of postoperative mortality using the American Society of Anesthesiologists' physical status classification system. World J Surg. 2015 Jan;39(1):88-103. [PubMed]

Foley C, Kendall MC, Apruzzese P, De Oliveira GS. American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification as a reliable predictor of postoperative medical complications and mortality following ambulatory surgery: an analysis of 2,089,830 ACS-NSQIP outpatient cases.
BMC Surg. 2021 May 21;21(1):253. [PMC free article] [PubMed]

Mayhew D, Mendonca V, Murthy BVS. A review of ASA physical status - historical perspectives and modern developments. Anaesthesia. 2019 Mar;74(3):373-379. [PubMed]

Hurwitz EE, Simon M, Vinta SR, Zehm CF, Shabot SM, Minhajuddin A, Abouleish AE. Adding Examples to the ASA-Physical Status Classification Improves Correct Assignment to Patients. Anesthesiology. 2017 Apr;126(4):614-622. [PubMed]

ASA Physical Status Classification System. Accessed May 25, 2021. [ASAHQ]